年底有望實現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控

　  疾病，是人們生活中不可避免的一個話題，而醫(yī)療保險則在一定程度上通過補償參保人員生病所帶來的醫(yī)療費用，以減輕患者的醫(yī)療負擔。

　　我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是1999年建立的，發(fā)展到現(xiàn)在，已基本形成了以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)、大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險為補充的多層次醫(yī)療保障制度，并實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度全覆蓋。截至去年年底，我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到623.3萬人。

　　醫(yī)保報銷范圍廣

　　從今年7月1日起，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目再增“新成員”，降鈣素原檢測、乙型肝炎表面抗原測定、乙型肝炎表面抗體測定等五項診療項目被納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目范圍。也就是說，這些以前由參保人員全額付費的診療項目，從7月1日開始，個人只需支付很少的一部分錢，剩下部分均由醫(yī)保基金來支付。

　　自治區(qū)人社廳醫(yī)療生育保險處副處長姚彬告訴記者，目前我區(qū)已納入基本醫(yī)保支付范圍的診療項目有3800多項。

　　據(jù)姚彬介紹，我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理模式為：三個目錄，兩個定點和一個結(jié)算辦法，都在最大限度地保障參保人員的利益，最大程度緩解參保人員看病貴、看病難的問題。她解釋說：“三個目錄就是藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄；兩個定點是指定點零售藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)；一個結(jié)算辦法就是就醫(yī)即時結(jié)算。參保人員只要在"三個目錄，兩個定點"范圍內(nèi)購藥看病就能享受醫(yī)療保險待遇?！?

　　“現(xiàn)在我區(qū)的藥品目錄也很寬泛，僅品種就達到2000多種，其中：西藥1292種、中成藥1089種，民族藥98種，如果按藥品規(guī)格算，能夠報銷的藥物能夠達到6000多個，而且中成藥和民族藥基本都在保障范圍內(nèi)，我區(qū)藥品目錄中的藥品數(shù)量甚至比國家目錄的都多了15%。即使新上市的藥品品種在目錄內(nèi)也有同類可替代品?！币Ρ蛘f，“因此，我們要求，在醫(yī)院如果需要給病人使用自費藥，必須由個人簽字同意后才可使用，切實保障參保人員的權(quán)益?！?

　　記者了解到，目前我區(qū)慢性病到門診看病，報銷比例可達70%?，F(xiàn)在我區(qū)門診特殊慢性病病種已有21種，同時我區(qū)又規(guī)范了診療項目，明確了慢性病的哪些診療項目到門診去檢查，醫(yī)?？梢詧箐N，最大限度地讓老百姓少掏錢。

　　保障利益亮點多

　　“我區(qū)的醫(yī)療保險發(fā)展到目前，亮點很多，”姚彬說，“2007年，我區(qū)啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，這項工作在實施伊始，就執(zhí)行的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的三個目錄，而且沒有先行自付，看病報銷時，直接按比例報銷，這在全國也很少見。還有就是這么多年，居民個人繳費一直沒變，每人每年成人只需繳納120元，學(xué)生兒童只需繳納20元，但財政補助卻不斷增加，從2008年的每人每年80元提高到今年的290元，居民政策范圍內(nèi)報銷比例也提高到60%。”

　　據(jù)介紹，我區(qū)醫(yī)療保險領(lǐng)域的歷史遺留問題也基本得到解決。中央財政一次性補助我區(qū)3億多元，幫助我區(qū)把關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，解決了14萬關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員參保問題。

　　“如果參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的學(xué)生兒童在校期間發(fā)生意外傷害，我區(qū)也將其產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險報銷范圍，這在全國也是少有的，”姚彬說，“另外，我區(qū)對領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員，社保將幫助其參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，這種解決失業(yè)人員參加醫(yī)療保險問題的做法，也成為全國學(xué)習(xí)的經(jīng)驗之一?！?

　　為維護參保人員合法權(quán)益，我區(qū)還特別規(guī)定，參保職工個人賬戶余額可擴大用于支付已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的家庭成員門診費用，實現(xiàn)家庭互濟?！皵U大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍這個做法在全國也是領(lǐng)先的?！币Ρ蛘f。

　　加強醫(yī)保實時監(jiān)控

　　姚彬說，當前，我區(qū)醫(yī)保制度建設(shè)總的形勢是好的，基金運營保持了“收支平衡，略有結(jié)余”的態(tài)勢，醫(yī)保的待遇水平也在不斷提高，而且隨著制度體系的不斷健全，群眾看病報銷也越來越方便了。但與此同時，群眾就醫(yī)的需求被進一步釋放，加上醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng)，部分臨床醫(yī)師誘導(dǎo)等，造成過度醫(yī)療消費的現(xiàn)象嚴重，欺詐、騙保等違規(guī)行為也有機可乘。

　　當然，參保人員意識落后也造成了一定程度的過度醫(yī)療消費等現(xiàn)象。姚彬說：“許多參保人員認為，醫(yī)?？ㄖ械膫€人賬戶就是自己的錢，可以隨意花費，但實際上，個人賬戶資金中只有2%是個人繳納的，還有一部分是統(tǒng)籌基金劃撥的，也就是說，是大家共同籌資，給付個人的救命錢，如果過度醫(yī)療、重復(fù)取藥則無疑侵害到其他參保人員的利益?！?

　　而藥店的藥品和生活用品一起銷售的現(xiàn)象無疑也加大了醫(yī)保監(jiān)管的難度。姚彬說：“現(xiàn)在我區(qū)定點藥店已達3262家，定點醫(yī)療機構(gòu)2164家，我們的社保經(jīng)辦機構(gòu)每天都在審核定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店大量的醫(yī)療費用單子，其中僅區(qū)本級每年住院率就高達35%左右，我們的工作量在不斷增加，但經(jīng)辦管理服務(wù)隊伍仍維持在醫(yī)保啟動初期，我們的監(jiān)督力量就顯得相對薄弱?！?

　　在人手不足的情況下，如何加強對醫(yī)保的實時監(jiān)控？姚彬告訴記者，去年9月起，我區(qū)依托網(wǎng)絡(luò)，開始對區(qū)本級定點醫(yī)療機構(gòu)實行實時監(jiān)控試點，預(yù)計到今年年底逐步實現(xiàn)所有定點服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的互聯(lián)互通，實時監(jiān)控醫(yī)生的診療行為和參?；颊叩木歪t(yī)行為。一旦醫(yī)生出現(xiàn)開大處方、超范圍用藥、虛開治療費、處方不規(guī)范等診療行為，系統(tǒng)將亮起警示紅燈；而參?；颊叱霈F(xiàn)頻繁就醫(yī)、重復(fù)取藥等行為，系統(tǒng)就對個人醫(yī)保卡進行跟蹤，甚至鎖卡。

　　姚彬說：“我區(qū)還將推行醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)的藥品和耗材實庫管理制度，對服務(wù)機構(gòu)藥品和耗材的進、銷、存進行全方位管理，完善就醫(yī)診療行為實時監(jiān)控指標體系、醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警指標體系，充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)功能優(yōu)勢，彌補一線經(jīng)辦力量不足的矛盾?？傊?，新系統(tǒng)的使用將在很大程度上堵截騙保、套保等違規(guī)行為，更大限度地保障患者的就醫(yī)權(quán)利?！?

　　6月24日，烏魯木齊兒童醫(yī)院醫(yī)保繳費窗口前，一位市民正在辦理繳費業(yè)務(wù)。據(jù)了解，截至去年年底，我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)623.3萬人，其中職工醫(yī)保337.9萬人，居民醫(yī)保285.4萬人。