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年底有望實現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控
作者:李遠新
來源:新疆經(jīng)濟報
日期:2013-06-25 10:24:00
摘要:從今年7月1日起,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目再增“新成員”,降鈣素原檢測、乙型肝炎表面抗原測定、乙型肝炎表面抗體測定等五項診療項目被納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目范圍。也就是說,這些以前由參保人員全額付費的診療項目,從7月1日開始,個人只需支付很少的一部分錢,剩下部分均由醫(yī)?;饋碇Ц?。
疾病,是人們生活中不可避免的一個話題,而醫(yī)療保險則在一定程度上通過補償參保人員生病所帶來的醫(yī)療費用,以減輕患者的醫(yī)療負擔。
我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是1999年建立的,發(fā)展到現(xiàn)在,已基本形成了以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)、大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險為補充的多層次醫(yī)療保障制度,并實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度全覆蓋。截至去年年底,我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到623.3萬人。
醫(yī)保報銷范圍廣
從今年7月1日起,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目再增“新成員”,降鈣素原檢測、乙型肝炎表面抗原測定、乙型肝炎表面抗體測定等五項診療項目被納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目范圍。也就是說,這些以前由參保人員全額付費的診療項目,從7月1日開始,個人只需支付很少的一部分錢,剩下部分均由醫(yī)保基金來支付。
自治區(qū)人社廳醫(yī)療生育保險處副處長姚彬告訴記者,目前我區(qū)已納入基本醫(yī)保支付范圍的診療項目有3800多項。
據(jù)姚彬介紹,我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理模式為:三個目錄,兩個定點和一個結(jié)算辦法,都在最大限度地保障參保人員的利益,最大程度緩解參保人員看病貴、看病難的問題。她解釋說:“三個目錄就是藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄;兩個定點是指定點零售藥店、定點醫(yī)療機構(gòu);一個結(jié)算辦法就是就醫(yī)即時結(jié)算。參保人員只要在"三個目錄,兩個定點"范圍內(nèi)購藥看病就能享受醫(yī)療保險待遇?!?
“現(xiàn)在我區(qū)的藥品目錄也很寬泛,僅品種就達到2000多種,其中:西藥1292種、中成藥1089種,民族藥98種,如果按藥品規(guī)格算,能夠報銷的藥物能夠達到6000多個,而且中成藥和民族藥基本都在保障范圍內(nèi),我區(qū)藥品目錄中的藥品數(shù)量甚至比國家目錄的都多了15%。即使新上市的藥品品種在目錄內(nèi)也有同類可替代品?!币Ρ蛘f,“因此,我們要求,在醫(yī)院如果需要給病人使用自費藥,必須由個人簽字同意后才可使用,切實保障參保人員的權(quán)益?!?
記者了解到,目前我區(qū)慢性病到門診看病,報銷比例可達70%?,F(xiàn)在我區(qū)門診特殊慢性病病種已有21種,同時我區(qū)又規(guī)范了診療項目,明確了慢性病的哪些診療項目到門診去檢查,醫(yī)??梢詧箐N,最大限度地讓老百姓少掏錢。
保障利益亮點多
“我區(qū)的醫(yī)療保險發(fā)展到目前,亮點很多,”姚彬說,“2007年,我區(qū)啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,這項工作在實施伊始,就執(zhí)行的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的三個目錄,而且沒有先行自付,看病報銷時,直接按比例報銷,這在全國也很少見。還有就是這么多年,居民個人繳費一直沒變,每人每年成人只需繳納120元,學(xué)生兒童只需繳納20元,但財政補助卻不斷增加,從2008年的每人每年80元提高到今年的290元,居民政策范圍內(nèi)報銷比例也提高到60%。”
據(jù)介紹,我區(qū)醫(yī)療保險領(lǐng)域的歷史遺留問題也基本得到解決。中央財政一次性補助我區(qū)3億多元,幫助我區(qū)把關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,解決了14萬關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員參保問題。
“如果參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的學(xué)生兒童在校期間發(fā)生意外傷害,我區(qū)也將其產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險報銷范圍,這在全國也是少有的,”姚彬說,“另外,我區(qū)對領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員,社保將幫助其參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,這種解決失業(yè)人員參加醫(yī)療保險問題的做法,也成為全國學(xué)習(xí)的經(jīng)驗之一?!?
為維護參保人員合法權(quán)益,我區(qū)還特別規(guī)定,參保職工個人賬戶余額可擴大用于支付已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的家庭成員門診費用,實現(xiàn)家庭互濟?!皵U大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍這個做法在全國也是領(lǐng)先的?!币Ρ蛘f。
加強醫(yī)保實時監(jiān)控
姚彬說,當前,我區(qū)醫(yī)保制度建設(shè)總的形勢是好的,基金運營保持了“收支平衡,略有結(jié)余”的態(tài)勢,醫(yī)保的待遇水平也在不斷提高,而且隨著制度體系的不斷健全,群眾看病報銷也越來越方便了。但與此同時,群眾就醫(yī)的需求被進一步釋放,加上醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng),部分臨床醫(yī)師誘導(dǎo)等,造成過度醫(yī)療消費的現(xiàn)象嚴重,欺詐、騙保等違規(guī)行為也有機可乘。
當然,參保人員意識落后也造成了一定程度的過度醫(yī)療消費等現(xiàn)象。姚彬說:“許多參保人員認為,醫(yī)??ㄖ械膫€人賬戶就是自己的錢,可以隨意花費,但實際上,個人賬戶資金中只有2%是個人繳納的,還有一部分是統(tǒng)籌基金劃撥的,也就是說,是大家共同籌資,給付個人的救命錢,如果過度醫(yī)療、重復(fù)取藥則無疑侵害到其他參保人員的利益?!?
而藥店的藥品和生活用品一起銷售的現(xiàn)象無疑也加大了醫(yī)保監(jiān)管的難度。姚彬說:“現(xiàn)在我區(qū)定點藥店已達3262家,定點醫(yī)療機構(gòu)2164家,我們的社保經(jīng)辦機構(gòu)每天都在審核定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店大量的醫(yī)療費用單子,其中僅區(qū)本級每年住院率就高達35%左右,我們的工作量在不斷增加,但經(jīng)辦管理服務(wù)隊伍仍維持在醫(yī)保啟動初期,我們的監(jiān)督力量就顯得相對薄弱?!?
在人手不足的情況下,如何加強對醫(yī)保的實時監(jiān)控?姚彬告訴記者,去年9月起,我區(qū)依托網(wǎng)絡(luò),開始對區(qū)本級定點醫(yī)療機構(gòu)實行實時監(jiān)控試點,預(yù)計到今年年底逐步實現(xiàn)所有定點服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的互聯(lián)互通,實時監(jiān)控醫(yī)生的診療行為和參?;颊叩木歪t(yī)行為。一旦醫(yī)生出現(xiàn)開大處方、超范圍用藥、虛開治療費、處方不規(guī)范等診療行為,系統(tǒng)將亮起警示紅燈;而參?;颊叱霈F(xiàn)頻繁就醫(yī)、重復(fù)取藥等行為,系統(tǒng)就對個人醫(yī)保卡進行跟蹤,甚至鎖卡。
姚彬說:“我區(qū)還將推行醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)的藥品和耗材實庫管理制度,對服務(wù)機構(gòu)藥品和耗材的進、銷、存進行全方位管理,完善就醫(yī)診療行為實時監(jiān)控指標體系、醫(yī)?;痫L(fēng)險預(yù)警指標體系,充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)功能優(yōu)勢,彌補一線經(jīng)辦力量不足的矛盾??傊?,新系統(tǒng)的使用將在很大程度上堵截騙保、套保等違規(guī)行為,更大限度地保障患者的就醫(yī)權(quán)利?!?
6月24日,烏魯木齊兒童醫(yī)院醫(yī)保繳費窗口前,一位市民正在辦理繳費業(yè)務(wù)。據(jù)了解,截至去年年底,我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)623.3萬人,其中職工醫(yī)保337.9萬人,居民醫(yī)保285.4萬人。
我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是1999年建立的,發(fā)展到現(xiàn)在,已基本形成了以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)、大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險為補充的多層次醫(yī)療保障制度,并實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度全覆蓋。截至去年年底,我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到623.3萬人。
醫(yī)保報銷范圍廣
從今年7月1日起,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目再增“新成員”,降鈣素原檢測、乙型肝炎表面抗原測定、乙型肝炎表面抗體測定等五項診療項目被納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目范圍。也就是說,這些以前由參保人員全額付費的診療項目,從7月1日開始,個人只需支付很少的一部分錢,剩下部分均由醫(yī)保基金來支付。
自治區(qū)人社廳醫(yī)療生育保險處副處長姚彬告訴記者,目前我區(qū)已納入基本醫(yī)保支付范圍的診療項目有3800多項。
據(jù)姚彬介紹,我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理模式為:三個目錄,兩個定點和一個結(jié)算辦法,都在最大限度地保障參保人員的利益,最大程度緩解參保人員看病貴、看病難的問題。她解釋說:“三個目錄就是藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄;兩個定點是指定點零售藥店、定點醫(yī)療機構(gòu);一個結(jié)算辦法就是就醫(yī)即時結(jié)算。參保人員只要在"三個目錄,兩個定點"范圍內(nèi)購藥看病就能享受醫(yī)療保險待遇?!?
“現(xiàn)在我區(qū)的藥品目錄也很寬泛,僅品種就達到2000多種,其中:西藥1292種、中成藥1089種,民族藥98種,如果按藥品規(guī)格算,能夠報銷的藥物能夠達到6000多個,而且中成藥和民族藥基本都在保障范圍內(nèi),我區(qū)藥品目錄中的藥品數(shù)量甚至比國家目錄的都多了15%。即使新上市的藥品品種在目錄內(nèi)也有同類可替代品?!币Ρ蛘f,“因此,我們要求,在醫(yī)院如果需要給病人使用自費藥,必須由個人簽字同意后才可使用,切實保障參保人員的權(quán)益?!?
記者了解到,目前我區(qū)慢性病到門診看病,報銷比例可達70%?,F(xiàn)在我區(qū)門診特殊慢性病病種已有21種,同時我區(qū)又規(guī)范了診療項目,明確了慢性病的哪些診療項目到門診去檢查,醫(yī)??梢詧箐N,最大限度地讓老百姓少掏錢。
保障利益亮點多
“我區(qū)的醫(yī)療保險發(fā)展到目前,亮點很多,”姚彬說,“2007年,我區(qū)啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,這項工作在實施伊始,就執(zhí)行的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的三個目錄,而且沒有先行自付,看病報銷時,直接按比例報銷,這在全國也很少見。還有就是這么多年,居民個人繳費一直沒變,每人每年成人只需繳納120元,學(xué)生兒童只需繳納20元,但財政補助卻不斷增加,從2008年的每人每年80元提高到今年的290元,居民政策范圍內(nèi)報銷比例也提高到60%。”
據(jù)介紹,我區(qū)醫(yī)療保險領(lǐng)域的歷史遺留問題也基本得到解決。中央財政一次性補助我區(qū)3億多元,幫助我區(qū)把關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,解決了14萬關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員參保問題。
“如果參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的學(xué)生兒童在校期間發(fā)生意外傷害,我區(qū)也將其產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險報銷范圍,這在全國也是少有的,”姚彬說,“另外,我區(qū)對領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員,社保將幫助其參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,這種解決失業(yè)人員參加醫(yī)療保險問題的做法,也成為全國學(xué)習(xí)的經(jīng)驗之一?!?
為維護參保人員合法權(quán)益,我區(qū)還特別規(guī)定,參保職工個人賬戶余額可擴大用于支付已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的家庭成員門診費用,實現(xiàn)家庭互濟?!皵U大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍這個做法在全國也是領(lǐng)先的?!币Ρ蛘f。
加強醫(yī)保實時監(jiān)控
姚彬說,當前,我區(qū)醫(yī)保制度建設(shè)總的形勢是好的,基金運營保持了“收支平衡,略有結(jié)余”的態(tài)勢,醫(yī)保的待遇水平也在不斷提高,而且隨著制度體系的不斷健全,群眾看病報銷也越來越方便了。但與此同時,群眾就醫(yī)的需求被進一步釋放,加上醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng),部分臨床醫(yī)師誘導(dǎo)等,造成過度醫(yī)療消費的現(xiàn)象嚴重,欺詐、騙保等違規(guī)行為也有機可乘。
當然,參保人員意識落后也造成了一定程度的過度醫(yī)療消費等現(xiàn)象。姚彬說:“許多參保人員認為,醫(yī)??ㄖ械膫€人賬戶就是自己的錢,可以隨意花費,但實際上,個人賬戶資金中只有2%是個人繳納的,還有一部分是統(tǒng)籌基金劃撥的,也就是說,是大家共同籌資,給付個人的救命錢,如果過度醫(yī)療、重復(fù)取藥則無疑侵害到其他參保人員的利益?!?
而藥店的藥品和生活用品一起銷售的現(xiàn)象無疑也加大了醫(yī)保監(jiān)管的難度。姚彬說:“現(xiàn)在我區(qū)定點藥店已達3262家,定點醫(yī)療機構(gòu)2164家,我們的社保經(jīng)辦機構(gòu)每天都在審核定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店大量的醫(yī)療費用單子,其中僅區(qū)本級每年住院率就高達35%左右,我們的工作量在不斷增加,但經(jīng)辦管理服務(wù)隊伍仍維持在醫(yī)保啟動初期,我們的監(jiān)督力量就顯得相對薄弱?!?
在人手不足的情況下,如何加強對醫(yī)保的實時監(jiān)控?姚彬告訴記者,去年9月起,我區(qū)依托網(wǎng)絡(luò),開始對區(qū)本級定點醫(yī)療機構(gòu)實行實時監(jiān)控試點,預(yù)計到今年年底逐步實現(xiàn)所有定點服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的互聯(lián)互通,實時監(jiān)控醫(yī)生的診療行為和參?;颊叩木歪t(yī)行為。一旦醫(yī)生出現(xiàn)開大處方、超范圍用藥、虛開治療費、處方不規(guī)范等診療行為,系統(tǒng)將亮起警示紅燈;而參?;颊叱霈F(xiàn)頻繁就醫(yī)、重復(fù)取藥等行為,系統(tǒng)就對個人醫(yī)保卡進行跟蹤,甚至鎖卡。
姚彬說:“我區(qū)還將推行醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)的藥品和耗材實庫管理制度,對服務(wù)機構(gòu)藥品和耗材的進、銷、存進行全方位管理,完善就醫(yī)診療行為實時監(jiān)控指標體系、醫(yī)?;痫L(fēng)險預(yù)警指標體系,充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)功能優(yōu)勢,彌補一線經(jīng)辦力量不足的矛盾??傊?,新系統(tǒng)的使用將在很大程度上堵截騙保、套保等違規(guī)行為,更大限度地保障患者的就醫(yī)權(quán)利?!?
6月24日,烏魯木齊兒童醫(yī)院醫(yī)保繳費窗口前,一位市民正在辦理繳費業(yè)務(wù)。據(jù)了解,截至去年年底,我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)623.3萬人,其中職工醫(yī)保337.9萬人,居民醫(yī)保285.4萬人。