河南南陽市：使用醫(yī)?？]有潛規(guī)則

　　連日來，一則《良心話：有醫(yī)?？ǖ淖⒁饬?，別再傻乎乎被坑了!》微信朋友圈熱傳：“看門診自費金額超過1200元后，超出部分可報銷60%;住院時，醫(yī)保卡里一分錢沒有也沒關(guān)系，個人只需負(fù)擔(dān)1/3的費用……”6月25日，市醫(yī)保中心明確答復(fù)，南陽市城鎮(zhèn)職工(居民)參保人員并沒有上述報銷政策，網(wǎng)傳 “醫(yī)保卡使用攻略”是謠言。

　　門診

　　報銷比例不同

　　謠言一：看門診用完卡內(nèi)余額后，如自費金額超過1200元，超出部分是可以享受報銷的，比例是60%。

　　真相：南陽市城鎮(zhèn)參保職工醫(yī)療保險目前看門診就醫(yī)時，可使用醫(yī)?？▋?nèi)個人賬戶金額支付;15種門診規(guī)定病種由參保人申請并通過鑒定后，可在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)按月限額享受門診醫(yī)療報銷待遇，腎功能不全透析、器官移植報銷比例為80%;其他病種在職職工報銷比例為70%，退休職工報銷比例為75%。

　　南陽市城鎮(zhèn)參保居民在定點醫(yī)院門診就醫(yī)時可持卡報銷，門診統(tǒng)籌每人每年最高報銷300元，無起付線，報銷比例50%~60%;14種門診規(guī)定病種，由參保人申請并通過鑒定后可在選擇的定點醫(yī)院每月按60%的比例限額報銷。

　　住院

　　個人負(fù)擔(dān)不等

　　謠言二：自費部分是可以累加的，每年只要達到1200元，超過部分就可按比例報銷。生病住院個人只需負(fù)擔(dān)1/3費用。

　　真相：生病住院個人負(fù)擔(dān)多少費用是由三方面因素決定的，不是網(wǎng)傳的“只需三分之一”。

　　個人負(fù)擔(dān)費用的多少，一是要先看參保人員類型，即參保人員參保的類型是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。參保人員類別不同，住院起付標(biāo)準(zhǔn) (即常說的“門檻費”)、報銷比例是不一樣的;二是看住院的醫(yī)院級別，級別不同，門檻費、報銷比例也不同，職工醫(yī)保住院次數(shù)不同門檻費也不同;三是要看參保人員應(yīng)用的診療項目、用藥是否屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。甲類診療項目、藥品屬于百分之百支付的項目;乙類診療項目、藥品醫(yī)保支付部分費用;另外，丙類診療項目、藥品等在醫(yī)保目錄之外，是不支付的。

　　例如，今年45歲的南陽市城鎮(zhèn)職工在職參保人張三生病在市中心醫(yī)院治療，屬于年度內(nèi)第一次住院，醫(yī)療費共需6000元，其應(yīng)用的所有藥品、診療項目都屬于甲類，都屬于百分之百醫(yī)保支付的項目。

　　市中心醫(yī)院屬三級醫(yī)院，年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，在職職工醫(yī)保報銷比例為78%，個人自負(fù)比例為22%。因此，張三在這次住院個人需要負(fù)擔(dān)的費用為600元+(6000元-600元)×22%=1788元。張三個人負(fù)擔(dān)的費用，在醫(yī)?？▊€人賬戶有錢情況下，可以用醫(yī)?？▊€人賬戶的錢，也可以用現(xiàn)金。

　　轉(zhuǎn)診

　　南陽沒有規(guī)定

　　謠言三：“去醫(yī)院看病之前一定要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一下，這樣才能報銷?！?/p>

　　真相：當(dāng)然這也是謠言，市醫(yī)保中心沒有這種規(guī)定。市參保職工或居民生病時可直接持卡在市醫(yī)保定點醫(yī)院住院，無需轉(zhuǎn)診?！拔覈鞯蒯t(yī)療保險統(tǒng)籌層次不同，報銷的政策也存在差別，不排除個別城市有這種規(guī)定?！?/p>