迭代更新醫(yī)?？?見證北京醫(yī)保改革40年

　　就診結(jié)算變秒級

　　職工的基本醫(yī)療保險經(jīng)過近10年的發(fā)展，無論從保障待遇還是保障人群，都有了很大的完善。而一度“擱淺”的刷卡結(jié)算重新被提上議程，張大發(fā)說：“你們北青報還真是功不可沒!”

　　原來，2007年，《北京青年報》報道了這樣一篇文章：一位海淀區(qū)的退休老太太，患有慢性病，每月要拿出兩三千元來墊付醫(yī)藥費(fèi)，這對當(dāng)時只有三四千元的退休金來講，負(fù)擔(dān)很重。而因?yàn)樾枰止箐N，通常要三個月甚至半年之后才能拿到報銷款，“醫(yī)保制度這么好，報銷水平也挺高的，但是為什么必須墊付呢?為什么不能直接結(jié)算呢!”老太太很無奈地說。

　　正是這樣一篇文章，引發(fā)了市政府的重視。“這種呼聲確實(shí)具有普遍性。市政府于是下令，好事不能只做一半，不管原來社?？ㄊ钦l在辦，現(xiàn)在就交由你們來辦。”張大發(fā)回憶說，就這樣，開發(fā)社保卡的重任落到當(dāng)時的勞動保障局手里。

　　而有了市民卡的前車之鑒，“社?？ǖ耐瞥稣娴南袷窃谧鲆粋€工程，從2007年啟動到2010年全市推行，歷時了兩年有余，經(jīng)歷了方案設(shè)計、系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)院驗(yàn)收、內(nèi)部測試、試點(diǎn)運(yùn)行、正式上線等幾個階段，真沒睡過一個好覺。”張大發(fā)說。

　　張大發(fā)指著手中的老照片，“這是我們在社?？üこ讨笓]部里開調(diào)度會。按照在建工程標(biāo)準(zhǔn)，每周開一次調(diào)度會，我是主持者，像應(yīng)用、安全開發(fā)商、工程監(jiān)理、北京銀行等全都在，排工期、倒計時、聽取上周目標(biāo)完成情況、制訂下周目標(biāo)、解決疑難等等。我記著的調(diào)度會就有50余次，專業(yè)技術(shù)研討會150余次。”

　　除了開會，張大發(fā)也沒少跑西城區(qū)的大醫(yī)院，像人民醫(yī)院、北大醫(yī)院、積水潭醫(yī)院，都是他組織專門調(diào)查、蹲守的點(diǎn)兒。“就是要精算每天的門診量有多大，不用社?？⊕焯栃枰嚅L時間，用了社?？ㄒ刂圃诙嚅L時間等等。”

　　張大發(fā)又指著印有多張社?？ǖ睦险掌f：“這就是我們的樣卡，看到這上邊的各種數(shù)據(jù)了嗎?邊際、字體的間隔、印章的位置、國徽的大小等等，都是嚴(yán)格按照這樣的尺寸來制作的。我們也是拿著這些樣卡，在各大醫(yī)院進(jìn)行刷卡實(shí)時結(jié)算的測試、驗(yàn)收的。”

　　張大發(fā)舉例說，比如對宣武醫(yī)院進(jìn)行社?？▽?shí)時結(jié)算工程的驗(yàn)收時，就故意讓醫(yī)生超量開藥或重復(fù)開藥，來測試系統(tǒng)是否會自動進(jìn)行“此種藥開藥量已經(jīng)超過14天，請調(diào)整”“兩種藥品有重復(fù)，請調(diào)整”的字樣。如果強(qiáng)行開藥，是否超出醫(yī)保規(guī)定部分就變成全額自費(fèi)等等。“不光要測試能否掛號，還要測試能否在結(jié)算時費(fèi)用分割清楚無誤，同時還要避免超量開藥或重復(fù)開藥。”

　　讓張大發(fā)記憶深刻的還有社?？ǖ男畔⒉杉?，“當(dāng)時身份證系統(tǒng)并未開放，但考慮到如果單獨(dú)進(jìn)行信息采集，將是個社會大工程，而身份證系統(tǒng)里的照片比較標(biāo)準(zhǔn)、信息也比較規(guī)范，于是專門去了兩次市公安局，以商量社?？芊窠柚矸葑C的系統(tǒng)進(jìn)行信息采集、比對，最終達(dá)成了共識。所以當(dāng)社?？ㄏ掳l(fā)時，準(zhǔn)確率很高，沒有出現(xiàn)張冠李戴，看似風(fēng)平浪靜，實(shí)際上我們下了很大氣力。”

　　2009年7月，石景山率先進(jìn)行了社?？ǖ脑圏c(diǎn)，系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，就醫(yī)流程通暢，費(fèi)用分割準(zhǔn)確，就診秩序井然，群眾非常滿意。張大發(fā)松了一口氣。緊接著，西城再試，依然順暢。

　　2010年，社?？ㄈ型菩?，真真兒的神奇一刷，結(jié)束了之前手工報銷一等少則三月多則半年的歷史，十幾秒內(nèi)完成結(jié)算。再之后，醫(yī)保藍(lán)本徹底“退休”。從醫(yī)保報銷的手工管理變成數(shù)據(jù)管理，社?？ǖ?ldquo;神奇一刷”，實(shí)現(xiàn)了一個大的跨越。

　　張大發(fā)說，從2001年建立起職工基本醫(yī)療保險制度以來，北京醫(yī)保發(fā)展到現(xiàn)在，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了人群的全覆蓋。同時，參保人員所享待遇也越來越高，從門診報銷50%到70%再到社區(qū)就診的90%;從住院報銷封頂線17萬元到30萬元;門診特殊病范圍從最初的3種擴(kuò)充到了11種……“參保人員的獲得感是滿滿的。”

　　對話

　　“對新組建的醫(yī)療保障局充滿期待”

　　對話人：北京市醫(yī)保協(xié)會會長張大發(fā)

　　北青報：在此次機(jī)構(gòu)改革中，醫(yī)療保障局全新亮相，您對此有何看法?

　　張大發(fā)：我是很有信心、充滿期待。國家的醫(yī)療保障局已經(jīng)組建完成，市里的也正式掛牌。將有關(guān)醫(yī)保的方方面面整合在一起，由專門的機(jī)構(gòu)、專門的人員去統(tǒng)一管理，醫(yī)保的發(fā)展必將更加完善。

　　北青報：您作為一個老醫(yī)保人，覺得下一步醫(yī)保應(yīng)該在哪個方向上下大力氣?

　　張大發(fā)：一個是要在基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助這三個方面如何更協(xié)調(diào)的組合發(fā)展上下功夫;一個是要加強(qiáng)醫(yī)保方面法制化建設(shè);還有就是要加強(qiáng)信息化的建設(shè)。

　　北青報：如何理解醫(yī)保法制化建設(shè)呢?

　　張大發(fā)：拿最近的例子來說，沈陽的兩家醫(yī)院被曝診斷是假的、病人是演的，為此，國家醫(yī)保局開始雷霆重?fù)羝墼p騙保行為，還公布了舉報電話。但在地方實(shí)際監(jiān)察醫(yī)保騙保行為時，因?yàn)闆]有相應(yīng)的立法支撐，有些處境尷尬。像上海、天津等地就有專門的醫(yī)保方面的監(jiān)管條例，上海還建立了專門的醫(yī)療保險監(jiān)督所。但在北京，可能有的處置方式也就是罰款、封卡，封卡也只是改變報銷方式，從實(shí)時結(jié)算到一年一次手工報銷，這樣就使得違法成本過低。所以，我呼吁要加強(qiáng)醫(yī)保法制化建設(shè)，將相關(guān)處罰程序、機(jī)制明確出來。

　　北青報：您提到的信息化建設(shè)又包括哪些呢?

　　張大發(fā)：比如醫(yī)囑共享系統(tǒng)。將不同醫(yī)院的看病記錄實(shí)現(xiàn)共享，一是有利于看好病，二也是杜絕重復(fù)開藥、超量開藥、過度服務(wù)一種最源頭的方式。