四川成都：醫(yī)保審核借力大數(shù)據(jù)

　　今年1月起，智能輔助審核系統(tǒng)上線運(yùn)行，對住院治療費(fèi)用單據(jù)目前使用9條規(guī)則審核，已有不少醫(yī)院被判違規(guī)，被扣款。“這就逼得我們給醫(yī)生做培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)生的行為?！背啥寄橙揍t(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人說

　　年內(nèi)實(shí)現(xiàn)更多審核

　　據(jù)成都市醫(yī)保局的計(jì)劃，智能輔助審核系統(tǒng)即將把所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院納入范圍。年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全成都市范圍內(nèi)項(xiàng)目付費(fèi)住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的智能輔助審核過度醫(yī)療診療簡單的骨折，照X光就可以了，但一位醫(yī)生讓患者又做核磁共振，又做CT。隨后醫(yī)院將一大批費(fèi)用單據(jù)發(fā)給成都市醫(yī)保局。在成都市醫(yī)保局電腦上，這份費(fèi)用單據(jù)迅速被篩查出來，疑為過度醫(yī)療。醫(yī)保局人工復(fù)審，判定醫(yī)院違規(guī)。

　　“大數(shù)據(jù)”

　　這就是醫(yī)療保險智能輔助審核信息系統(tǒng)，其審核一份醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)用時不到一分鐘。不僅能篩出疑似過度醫(yī)療，還能初步判讀出是否違規(guī)、用藥是否符合“臨床規(guī)則”。

　　社保改革 保護(hù)參保群眾利益

　　成都在社會體制改革方面進(jìn)行了大量創(chuàng)新實(shí)踐。成都成都市醫(yī)保局借助大數(shù)據(jù)探索醫(yī)療保險智能輔助審核，規(guī)范醫(yī)療行為，保護(hù)參保群眾利益，維護(hù)百姓的醫(yī)保基金安全。

　　醫(yī)生有沒有為了績效而多開藥、多做檢查？因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ等緣故，患者往往沒有發(fā)言權(quán)，有時還吃啞巴虧。而現(xiàn)在，醫(yī)保監(jiān)管者借助大數(shù)據(jù)之手，可做到對千千萬萬份醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)一一“把脈”。這就是正在24家成都市級醫(yī)院和10個區(qū)（成都市）縣試點(diǎn)使用的醫(yī)療保險智能輔助審核信息系統(tǒng)，是成都市醫(yī)保局的創(chuàng)新實(shí)踐：同樣審核一份醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，要篩查出疑點(diǎn)，人工審核平均需要20分鐘左右，而智能輔助審核信息系統(tǒng)不到一分鐘。

　　保護(hù)參保群眾利益 智能軟件篩出不合理醫(yī)療費(fèi)

　　很多醫(yī)生績效工資與經(jīng)濟(jì)效益息息相關(guān)?！摆吚己恕毕拢械尼t(yī)生讓患者吃不必吃的藥、花不該花的錢，患者或蒙在鼓里或無可奈何。在這一背景下，成都成都市醫(yī)保局從2013年年底啟動醫(yī)療保險智能輔助審核系統(tǒng)建設(shè)，通過信息系統(tǒng)對海量報銷數(shù)據(jù)進(jìn)行智能化審核。

　　該系統(tǒng)對醫(yī)院提交的費(fèi)用明細(xì)通過智能審核后，分為違規(guī)、通過和待核實(shí)三類，醫(yī)保局通過交互平臺反饋醫(yī)院。其中待核實(shí)部分醫(yī)院可在5個工作日內(nèi)提出申訴，如未采納還可申請第三方專家評審，評審仍未通過，醫(yī)院就要被扣款，也就是領(lǐng)不到墊付的“應(yīng)報銷款”。

　　“最近我們醫(yī)院就被醫(yī)保局扣了款，這就逼得我們給醫(yī)生做培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)生的行為?！背啥寄橙揍t(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人說。

　　在智能輔助審核系統(tǒng)面前，每一單違規(guī)用藥、過度診療行為將無所遁形。這也倒逼醫(yī)院加強(qiáng)管理、規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院通過智能審核協(xié)同平臺，可查詢本單位的違規(guī)情況，對審核發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。

　　成都市醫(yī)保局智能輔助審核系統(tǒng)采用中公網(wǎng)審核引擎嵌入成都醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式，在全國尚屬首家。

　　要進(jìn)行智能審核，制定“篩選規(guī)則”是前提。成都市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這套系統(tǒng)的規(guī)則由四川大學(xué)華西醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和成都婦女兒童中心醫(yī)院與成都市醫(yī)保局聯(lián)合派出的專家制定，形成了26條智能審核系統(tǒng)的審核規(guī)則。

　　今年1月起，智能輔助審核系統(tǒng)上線運(yùn)行，對住院治療費(fèi)用單據(jù)目前使用9條規(guī)則審核，已有不少醫(yī)院被判違規(guī)，被扣款。

　　首批定為違規(guī)的9條審核規(guī)則是：性別、限兒童、醫(yī)院級別類型、就醫(yī)方式、限總量、城鄉(xiāng)居民手術(shù)報銷、不符合臨床實(shí)際、違法項(xiàng)目（條件適應(yīng)癥違規(guī)）、中藥飲片劑量。

　　比如，費(fèi)用單據(jù)上顯示對男性患者做了女性的診療項(xiàng)目，就屬于性別違規(guī)；做了收費(fèi)比較高的全器官大切片檢查與診斷，可能就不符合臨床實(shí)際；規(guī)定限顱內(nèi)腫瘤和血管使用的伽馬刀治療，用到肝癌治療上，就屬于條件適應(yīng)癥違規(guī)；眼科限報銷1000元的晶體，用了昂貴的進(jìn)口晶體也不能超額報銷。

　　公開透明全覆蓋 住院和門特將全部納入審核

　　除了相對容易判別的報銷規(guī)則，即將啟用的第二批規(guī)則將大膽嘗試用“臨床規(guī)則”審核。根據(jù)第二批規(guī)則的測試結(jié)果，一家醫(yī)院提供的急性胰腺炎患者的費(fèi)用單據(jù)中，出現(xiàn)了中/長鏈脂肪乳注射液，審核信息系統(tǒng)根據(jù)“用藥安全審核”臨床規(guī)則篩查發(fā)現(xiàn)，中/長鏈脂肪乳禁用于急性胰腺炎，列為可疑。人工復(fù)審判定醫(yī)院違規(guī)。

　　一名腸消化不良患者住院治療，醫(yī)院為其使用了“布地奈德”。審核系統(tǒng)瞬間就在計(jì)算機(jī)上彈出提示信息，這違反了臨床規(guī)則。提示信息注明了布地奈德適用的患者，還給出了這種藥的結(jié)構(gòu)式、分子式、禁用場合等信息。

　　人工審核下，誰能如此洞察入微？

　　根據(jù)成都市醫(yī)保局的計(jì)劃，智能輔助審核系統(tǒng)即將啟用第二批規(guī)則，將所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院納入智能輔助審核范圍。年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全成都市范圍內(nèi)對按項(xiàng)目付費(fèi)住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行智能輔助審核，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用及診療信息實(shí)時（定時）上傳，做到及時審核，定時結(jié)算。